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重视阿司匹林对胃肠道的损伤

消化内科王伯军大夫    08-10 09:55
重视阿司匹林对胃肠道的损伤

神药阿司匹林已越百年,用途越来越广泛,尤其预防心脑血管并发症,其地位不可动摇,但要高度重视其对胃肠道的损伤,尤其是高龄患者,必要时长期同服质子泵抑制剂。

在心脑血管疾病早期治疗阶段,阿司匹林是基础药物,其地位不可动摇,使用方法也无可争议。对于有适应证的患者应坚持长期阿司匹林治疗。

但要注意阿司匹林的不良反应,包括:尿酸增高、药物性皮炎、过敏性哮喘、抑制凝血功能、性功能减退等。最大的不良反应是胃肠道损伤和出血,尤其是消化道大出血不容忽视,应采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。

下面主要讲讲阿司匹林对胃、十二指肠的损伤及预防。

阿司匹林对胃粘膜损伤机制

阿司匹林,服药3、4天后胃粘膜即可发生损伤,3个月时达高峰。服药12个月内为消化道损伤的多发阶段,12个月后消化道损伤发生率降低,但仍明显高于普通人群。阿司匹林长期使用的最佳剂量为75~100 mg/d,但小剂量阿司匹林仍可导致消化道损伤。

阿司匹林可直接刺激、损伤胃粘膜,但更主要的是阿司匹林口服吸收后可抑制环氧合酶的活性,使内源性前列腺素合成减少,从而导致胃粘膜血流量、粘液、碳酸氢盐合成分泌减少,胃粘膜保护作用削弱。

服用阿司匹林肠溶片,虽然减少了对胃粘膜的直接刺激,但它吸收入血后经过全身作用依然会导致胃粘膜保护屏障受损,因此服用阿司匹林肠溶片一样会对胃粘膜造成伤害。

阿司匹林对胃粘膜损伤的表现

服用阿司匹林后,胃粘膜可发生充血水肿、糜烂、溃疡,甚至出血、穿孔。

患者或多或少有反酸烧心、恶心、食欲差、腹胀、腹痛等症状,严重时可发生上消化道出血(呕血、黑便)。

阿司匹林所致溃疡,多为无痛性,胃溃疡较十二指肠溃疡更多见,易发生出血及穿孔。

据研究,不同剂型阿司匹林引起的消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。

消化道出血的高危人群:

≥65岁、消化道溃疡或出血病史、合并幽门螺杆菌感染、联合抗血小板治疗(如氯吡格雷)或抗凝治疗(如华法林)、联合使用其它非甾体类抗炎药、糖皮质激素类药物治疗的患者。

阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视,故一旦出血危险较高,对于有用药史的患者,不应忽视任何症状及体征变化。阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加,合并幽门螺杆菌感染和联合用药也增加其危险性。

需高度重视75岁以上的高龄患者服用阿司匹林的风险

尤其对75岁以上的高龄患者,长期服用阿司匹林会导致大出血和死亡的风险升高,这远远超过了人们的想象,近日发表在《Lancet》上的一项英国研究证实了这点。

大约40%的75岁以上英国人每天服用阿司匹林,而那些曾经患过心脏病和中风的患者也被推荐终身服用阿司匹林。对于曾经犯过心脏病的人来说,阿司匹林确实有预防效果,能够将心脏病再次复发的风险降低20%。

但每年在英国有20000起大出血事件和3000起死亡是由阿司匹林及其它抗血小板药物引起的。

对于65岁以下、75至84岁、85岁以上的人群来说,每天服用阿司匹林来预防中风或心脏病发作,每年需要进医院治疗的出血事件的发生率分别是1.5%,3.5%和5%。而每年发生致命的出血的事件的概率分别是0.5%,1.5%和2.5%。

对于75岁以下的人,出血风险较低。而对于75岁以上的人来说,严重出血的风险更高,但这种风险是可以通过同时服用质子泵抑制剂来预防的。

服用阿司匹林的患者,同服质子泵抑制剂,可使出血的风险降低70%到 90%,但目前只有少数的情况下医生会开这个处方。

牛津血管研究项目对曾经患过中风或心脏病并且服用抗血小板药物(主要是阿司匹林)的3166名患者进行了追踪。在10年的时间中,其中314名患者因出血而进入了医院。分析表明,出血的风险,尤其是致命性的出血风险会随着年龄增加而上升。

研究人员相信,合用质子泵抑制剂的人少,一方是由于它有副作用,另一方面也是因为人们对出血风险的低估。随着人口老龄化的加剧,服用阿司匹林的人群出现致命出血状况的风险也在增加。

该研究结果对于选择阿司匹林作为初级预防措施的人也有影响,也就是说,对于没有患过心脏病或中风的人来说,阿司匹林能够降低癌症风险。这也是大约一半75岁以上英国老年人每天服用阿司匹林的原因。

英国谢菲尔德大学心脏病专家顾问Tim Chico博士说:“任何药物处方都是益处与风险之间的平衡,阿司匹林也不例外。所以,如果在发生了中风或心脏病之后医生开出了阿司匹林的处方,那么患者就不应该停止服药,因为停止服药会导致中风或心脏病再次发生。然而,我强烈建议,如果有人想要通过服用阿司匹林来预防癌症或心脏病(不是用于次级预防),那么首先应该跟医生讨论一下。”

无论什么年纪,已经服用阿司匹林的人在没有与医生商量的情况下都不应该突然停止服用阿司匹林。而75岁以上的人应该在服用阿司匹林的同时服用质子泵抑制剂。

而对于没有心脑血管疾病风险的普通老年朋友,长期服阿司匹林,不是益寿延年,而是处在各种副作用风险中。

特别是以下几类人,服用阿司匹林应慎重咨询医生意见:

(1)哮喘患者服用阿司匹林可能出现剧烈哮喘;

(2)有胃出血、胃溃疡、十二指肠溃疡等消化系统病史者;

(3)需要拔牙或手术的人,在术前一周也应该停用阿司匹林。

2012年,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识指出:

(1)为减少抗血小板药物的消化道损伤,应规范使用抗血栓药物,并按流程对高危患者进行评估和筛查;

(2)严格掌握长期联合应用抗血栓药物的适应证,并调整至最低有效剂量;

(3)建议对长期服用抗血小板药物的患者需事先筛查并根除幽门螺杆菌,对高危患者同时给予有效抑酸药物,首选质子泵抑制剂,不能耐受者,可给予H2受体阻止剂。

(4)对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者,不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗,推荐阿司匹林联合质子泵抑制剂治疗。

总上述,75岁以上人群服阿司匹林发生严重消化道出血风险很高,并可引起死亡,故75岁以上者服阿司匹林需常规合用质子泵抑制剂,如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑等。

对75岁以下的患者,服阿司匹林相对安全,但引起的消化道并发症如胃糜烂、消化性溃疡、出血者也不少见。因此,服阿司匹林前,需常规检查胃镜、幽门螺杆,如有幽门螺杆菌感染,不管有无胃病均必须先行根除;如有明显胃糜烂、消化性溃疡者,需先行药物治疗;如过去有消化道出血者,也需同时服用质子泵抑制剂以防发生严重出血。