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全科医生的困惑:疑似胃出血的病人,该自己看,还是去三甲?

丁香园    08-10 18:58

从三甲医院离职后,我成为了一个「自由」的医生,以「家庭医生」的身份为外国人群体服务,并在社区医院设立了诊室。

上周一,我正准备出发去诊室,突然接到一个陌生的电话。

「Dr.Steven. This is Sergiy. I am bleeding.」电话中传来一个急促的声音,焦急地告诉我他在流血。

我赶紧靠边停车,仔细询问他的病史。

这是一个乌克兰人,2 年前曾因为胃溃疡出血休克,在上海某医院进行过急诊胃镜止血。这次腹泻,水样便,颜色有点发黑,他就以为是又出血了,非常害怕,因此向我进行电话咨询。

这时候,摆在我面前的有两个选择:让他来我这里就诊,或者直接把他推给附近的三甲医院。

在国内,这种情形的病人,是不会给社区医生打电话的,哪怕他已经「签」了社区医生作为自己的家庭医生。

为什么呢?因为大众并不信任社区医生。

而对社区医生来说,如果接到这样的电话,首先猜测的就是「上消化道出血」。面对这样一个情绪焦虑的患者,社区医生会告诉他,赶紧去附近的三甲医院,那边抢救措施完备,人员配备也更齐全。

社区医生对自己不自信,不敢接这个病人,同时也没有能力承担诊治所带来的风险。

所以病人就硬生生地被「推」到了家附近的三甲医院急诊或者是门诊。

美国决策

在美国,家庭医生都是自己或者与几个小伙伴一起开的诊所。在自己的家庭医生处首诊,对病人和对医生都有好处。

对病人来说,家庭医生是真正自己的医生,信任而熟悉,沟通起来不费力。他们往往更了解自己的情形,也更加易于判断病情的轻重缓急。即使家庭医生搞不定,也能帮自己在医院预约,明确后续的治疗。

而对医生来说,也是一种多重的收获。首先,帮助自己的病人解决问题,有一种成就感;当然,美国医生都是自由执业,多看一个病人,是会增加收入的;最后,也能更加完整的知晓病人的完整治疗过程。

这些原因,共同促使病人选择在自己的家庭医生处首诊。

我的选择

考虑之后,我让病人来到我们位于社区医院里的诊室。

挂掉电话,我立刻做了 2 件事情:一是和诊所所在的社区医院沟通,作好必要的准备。二是和附近的某大医院联系,说明可能需要转诊的情况。

到达诊所大概 30 分钟后,这位疑似上消化道出血的病人来了。是走着进来的,无贫血貌,思维清晰,对答切题。

我带着一个社区医生,仔细询问病史,并进行基本检查和必要的化验,包括血常规、凝血功能和粪便隐血试验(OB)。

检查结果显示,他的血压为 150/86 mmHg,心率 80 次/分。化验结果为 隐血试验阳性,血红蛋白浓度(Hb)13 g/dL,白细胞计数(WBC)11×109/L。

我们初步认为,他胃溃疡出血的可能性不是很大,仔细沟通病情之后,处方左氧 + 泮托拉唑。为了打消他的顾虑,我们也帮他约好了 3 天后的胃镜检查。同时嘱留意粪便形状和颜色,病情变化,随时联系。之后,病人就放心地回家了。

病人回家,并不意味着家庭医生的工作就到此为止了,我们仍然保持联系。就在当天晚上,病人给我们汇报说,腹泻已经没有了,人也好很多。接下来的 2 天症状逐渐消失。第 3 天,按照我们之前给他的预约,病人去三甲医院完成了胃镜检查。

检查结果和我们的预料一样,并没有溃疡出血。病人开心,我们也愉悦。让我们更为自豪的是,病人主要要求,让我们成为他的家庭医生。

我在想,家庭医生这个岗位存在的意义,就是让老百姓随时可以找得到靠谱的好医生。但目前,家庭医生的现状好像离这个目标还有点距离!

世界家庭医生协会(WONCA)是如此关于家庭医学的定位的:家庭医学的宗旨是基于社区和家庭为背景,为个人提供个体化的,综合性的和持续的照护。

这里有几个关键词:

第一,以社区和家庭为背景。医疗相关行为发生的地方是社区和家庭,不是医院,发生在医院的则称作二级医疗,不属于家庭医学范畴了。

第二,个体化。因为每个个体不一样,有不同的病史、社会、文化以及信仰背景,需要个性化考虑。

第三,综合性。也就是鼓励家庭医生除了采取药物或者手术等常规医学措施之外,也要注意运用心理、社会学知识,联合多种力量为病人提供照护。

第四,持续性。由于家庭医生的工作环境,是在社区亦或是家庭,易于和病人接触,所以也更加容易提供长程的医疗照护,比如诊后的随访,健康提醒等等。

截止 2016 年底,我国有全科医生数量 20.9 万,就算这些全部是合格的,还缺口 10 余万。但是要知道,这 20.9 万人,真正经过规范化培训的 5% 都不到,这其中还有很大一部分是村医,连基本的大学 5 年医学教育都没有。我们从人才供给侧来说,和世界存在巨大差距。

全科医生的困惑:疑似胃出血的病人,该自己看,还是去三甲?

大力推进家庭医生签约

目前,我国正在大力推进家庭医生签约。在农村地区,家庭医生主要是村医;而在城市里,许多人已经逐渐把家庭医生等同于社区医生。

从国家宏观层面来看,让社区医生通过签约的形式「变成」家庭医生,能够快速地提高家庭医生的数量,简单粗暴却能快速推出家庭医生的概念。

然而,数量的快速累积并无法直接造成观念的转变,目前家庭医生的医疗质量离合格水平还差距巨大。在大家心里,社区医生的经验少、平台不够硬、技术不靠谱,平时只能配配药、管管健康档案。

因此,由社区医生演变而来的家庭医生,也就不可信,没有什么「本事」。当疾病袭来,即使就医体验不好,老百姓依旧选择去医院门诊或者急诊看病,家庭医生连个备用选项都称不上。

全科医生的困惑:疑似胃出血的病人,该自己看,还是去三甲?

昆明某三甲医院人头攒动

但有感于 WONCA 对家庭医生的阐述,并不应该把家庭医生局限于社区。只要病人有需求时,医生能够提供个性化、持续、综合性的治疗手段,就可以成为家庭医生。社区医生可以成为家庭医生,在大医院工作的医生其实也可以成为家庭医生。

现阶段,作为服务提供者的医生不能自由进入市场,而作为医疗需求方的患者却可以自由的选择医生,这种情况下,难免会出现优质医疗资源供给不足,出现「僧多粥少」的尴尬局面。

我期盼未来的家庭医生,在政策和环境的驱使下,有能力成为民众的就诊首选,承担医院过载的医疗压力,真正走进中国家庭。(责任编辑:单人加)

本文作者,郝希纯,前宁波市医疗中心李惠利医院急诊科医生,现 CyClinic 医疗创始人。